Mi a közös József Attilában, Angelina Jolieban és a Csillagok háborúja ismert karakterében Anakin Skywalkerben? A legtöbb feltevés szerint az, hogy mindegyikük hordozza a borderline személyiségzavar markáns jegyeit. De mi is valójában a borderline személyiségzavar? Hogyan lehet felismerni, diagnosztizálni és kezelni? Mi a különbség a borderline személyiség és a személyiségzavar között? És mit mondanak minderről az én-pszichológia és tárgykapcsolat-elmélet megközelítései?
Már közel száz évvel ezelőtt is találtak a pszichiátriai osztályokon kezelt személyek között olyanokat, akik a klasszikus kezelésekre egyszerűen nem reagáltak, és bár tetten érhetőek voltak náluk neurotikus (értelmi vagy érzelmi) és pszichotikus (valóságtól elrugaszkodott) tünetek is, mégsem illetek be teljesen egyik akkoriban létező kategóriába sem. Így elhelyezték őket egy képzeletbeli, neurózis és pszichózis közötti határvonalra. Természetesen a neurotikus határtól a pszichotikusig tartó úton van még néhány állomás. Az egyik a fokozott negatív érzésekkel küzdő és kapcsolatok fenntartására való képtelenség, a másik pedig az identitásbizonytalanság, tehát önmagam és a létezésem céljának folyamatos megkérdőjelezése.
A borderline személy sosem lesz „eléggé szkizofrén”, sem „eléggé depressziós”.
Számos tanulmányban írtak már arról, hogy a borderline személyeknél átmenetileg előfordulhatnak pszichotikus gondolatok, de ezek általában valamilyen stresszhelyzethez kötődnek. A szkizofréniával ellentétben azonban nem tapasztalhatók esetükben téveszmék és hallucinációk, illetve a tünetek sokfélesége és változékonysága ellenére sem válnak szkizofrénné. Ugyanígy összehasonlítva a borderline tünetegyüttest a neurózisokkal, előfordulhat, hogy a depresszió része lehet a kórképnek, mégsem tehető egyenlőségjel e között és a depresszió, mint hangulatzavar között. A borderline személyekre jellemző depressziós epizódok a világtól való elfordulás és az ebből következő magányosság érzéséből erednek. Mindezek mellett gyakran megjelennek különböző önsértő viselkedésformák (akár öngyilkossági szándékkal), valamint az intenzív düh és ellenségesség, mint a legfőbb vezető érzelmek. A valóságban az itt felsorolt jegyek erősen összekapcsolódnak. Egy borderline személy képes mindent megtenni azért, hogy olyan kizárólagos kapcsolatokat hozzon létre, amelyekben fel sem merül az elhagyás veszélye. Ebben viszont van kettősség is. Egyrészt erős félelmet érez a lehetséges elutasítás, elhagyás miatt, ugyanakkor az a magas szintű elköteleződés, amit a kapcsolatokban elvár amellett, hogy elárasztó és elidegenítő lehet a partner számára, ő maga is szorong attól, hogy elveszíti az identitását ebben az elárasztó kapcsolatban a másik fél miatt. Nagyon gyakran önsértéssel vagy öngyilkossági kísérletekkel való fenyegetéssel próbálja lecsökkenteni az elhagyás esélyét, azt szeretné elérni, hogy akihez olyan nagyon kötődik, szó szerint megmentse őt.
Személyiségműködés ≠ személyiségzavar
Amíg a legtöbb elméletalkotó főként csak a személyiségzavar diagnosztikus kritériumaira fókuszált, Otto Kernberg szinte mindezzel egy időben egy átfogó pszichoanalitikus nézőpontból foglalta össze az addig rendelkezésre álló töredékes információkat. Elméletében az énpszichológiai és a tárgykapcsolati megközelítéseket ötvözve hozta létre a borderline személyiségszerveződés fogalmát. Ennek a patológiás, vagy más néven kórosnak tekinthető személyiségszerveződésnek a fő jellemzői, hogy hiányzik belőlük az egyértelmű énkép, képtelenek a másik ember mélyebb megértésére, emiatt a kapcsolataikban komoly nehézségekkel küzdenek, a valósággal való kapcsolatuk bizonyos mértékig megváltozott, és gyakran egymásnak ellentmondó viselkedésformák egyidejűleg figyelhetők meg náluk, amelyek kaotikus helyzetekhez vezethetnek.
Kernberg elmélete egyszerre hiánypótló és úttörőnek számító munka a már korábban említett „neurotikus” és „pszichotikus” állapotok közötti szakadék áthidalására. Ugyanakkor fontos hangsúlyoznunk, hogy ez a nagymértékben patológiásnak tekinthető személyiségszerveződés nem kizárólag a borderline személyiségzavar leírására alkalmazható, hanem több más zavart is magába foglal.
Te kellesz ahhoz, hogy én erős legyek
Tulajdonképpen az én-gyengeség és a kóros kapcsolatok kialakulása egymással összefüggő területek. A korai, éppen kialakuló énünknek két alapvető feladatot kell végrehajtania gyorsan egymás után. Megtanuljuk elkülöníteni magunkat a többi embertől, majd ezeket az énről és másokról kialakított reprezentációkat kell egyesítenünk. Ezek magától értetődő folyamatok, mégsem ilyen egyszerűek. Az első feladat sikeres megoldását az észlelésünk és az emlékezeti nyomaink segítik, így képessé válunk saját magunk és más személyek, tárgyak fokozatos különválasztására. Pszichózisok esetében azonban ez a feladat jórészt hibásan teljesül, az énről és a külvilág ingereiről kialakított képzetek egymással összefonódva jönnek létre, ami megakadályozza a stabil határok kialakulását és az énünk szétválását a többiektől. Ha bordeline személyiségszerveződésről beszélünk, ez a feladat kellő mértékben sikeresen alakul, viszont a második, vagyis a már létrejött én- és nem én-képzetek integrálása nem történik meg. Tehát
kialakul mind saját magunkról, mind a világról egy jó, biztonságot és állandóságot jelentő kép és egy ezzel ellentétben álló rossz kép, amely frusztrációt és szorongást kelt.
És itt kerül porszem a gépezetbe, ugyanis ezek nem tudnak egy teljes képpé válni, mindegyik egymással sokszor összeférhetetlen módon létezik. Az énünkről és az ahhoz kapcsolódó külvilágról kialakított kép együttesen alkotják az identitásunkat, ami pedig a létezésünk stabilitását adja. Mivel a borderline személyiség nem rendelkezik ilyen stabil identitással, amire támaszkodhat, és a rossz képek is erős frusztrációt szülnek, elkezdi idealizálni a kapcsolatait, hogy kibékítse a benne erősen dolgozó ellentéteket.
A legjobb védekezés a támadás
A labilis énképen túl a borderline személyek emberi kapcsolatait nehezíti a gyors hangulatváltozás és a szélsőséges agresszivitás. Mivel világuk és érzelmeik tele vannak konfliktusokkal, hajlamosak a gyakran fizikai agresszióba és durva viselkedésbe csapó hirtelen dühkitörésekre és az ellenségességre. Az instabil énképből következnek az instabil kapcsolatok mintája, ami azt jelenti, hogy az egyik percben egy adott személyt túlidealizál, majd hirtelen az illetőt gonosznak, kegyetlenek titulálja, amiért nem törődik vele, még akkor is, ha a valóságban ennek amúgy nincs alapja.
Az agresszív fellépés tulajdonképpen egy védekezési mód. Mivel az énről és a másikról kialakított jó és rossz képekhez erős pozitív és negatív érzelmek társulnak, ez egy hasadást hoz létre (erre utaltunk korábban az integráció hiányával), és létrejön egy jó és egy rossz én. Ezzel az úgynevezett identitásdiffúzióval a külvilág elemei is tisztán jó és rossz tárgyakká hasadnak. A pszichológiában hasításként utalunk arra a folyamatra, amikor az egyén az énjének azokat a részeit, amiket képtelen elfogadni, egyszerűen lehasítja magáról és ezeket a tulajdonságokat átruházza egy másik személyre – például a párjára, vagy gyakran akár a terapeutájára.
Sokszor egyébként az az intenzív harag, amivel ezek a rossz képek társulnak, elfedik a személyiségzavart kísérő fájdalmat. A kutatási eredmények azt mutatják, hogy a borderline személyek hatalmas szégyent képesek megélni, amelyet általában a kiszolgáltatottság és az értéktelenség kísér. A szégyen pedig további haragot szül, és nem mellesleg alacsony önbecsüléssel is együtt jár.
Tévhit, hogy nincs kiút
Az Amerikai Pszichiátriai Társaság a borderline személyiségzavar kezelésére a kombinált (pszichoterápia és gyógyszeres) kezelést javasolja. A borderline személyiségzavar tüneti javulása hasonló a többi személyiségzavarban tapasztaltakhoz. Több évig tartó vizsgálatok is kimutatták, hogy a főbb intenzív tünetek, mint az impulzivitás, önsértés, öngyilkossági hajlam, érzelemszabályozás zavara, természetes úton képesek javulni, akár már a betegség viszonylag korai fázisában is. Tíz év távlatából a borderline személyiségzavarral diagnosztizált emberek 85 százalékánál azt találták, hogy a korábban tapasztalt intenzív tünetek vagy mérséklődtek, vagy teljesen meg is szűntek. Ez idő alatt a visszaesések száma alacsony volt, de a szociális életben tapasztalható nehézségek továbbra is fennálltak. Ez azt jelenti, hogy bár a személyek már nem elégítik ki a borderline személyiségzavar kritériumrendszerét, sajnos továbbra is szenvednek bizonyos aspektusoktól. Ugyanakkor biztató, hogy viszonylag kevés páciensnek van szüksége élethosszig tartó kezelésre, a legtöbben felhagynak az öngyilkossági szándékkal és képessé válnak életük felett visszaszerezni a kontrollt.
Felhasznált irodalom:
American Psychiatric Association. (2014). DSM-5 referencia-kézikönyv a DSM-5 diagnosztikai kritériumaihoz. Oriold és Társai Kft., Budapest.
Gabbard, G.O. (2016). A pszichodinamikus pszichiátria tankönyve. Budapest: Oriold és Társai Kiadó.
Grinker, R.R., Werble, B., & Drye, R.C. (1968). The borderline syndrome: A behavioral study of ego-functions. New York: Basic Books.
Gunderson, J. G. (2014). Handbook of good psychiatric management for borderline personality disorder. American Psychiatric Pub.
Kernberg, O.F. (1985). Borderline conditions and pathological narcissism. Rowman & Littlefield.
